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2.房屋装修情况

歌厅地面装修均采用地板砖，属于A级。一层大厅顶棚采用石膏板，属于A级，墙面部分采用石膏板外加纤维板，表层贴壁纸，属于B1级，部分采用石膏板加镜面装饰玻璃属于A级。二、三层走道顶棚采用石膏板外加亚克力板，属于A级，走道墙面采用镜面装饰玻璃，属于A级。歌厅包间内顶棚局部采用石膏板吊顶，其他部分为楼板，属于A级，墙面部分采用石膏板外加纤维板，表层贴壁纸，属于B1级，包间内沙发上方局部采用海绵软包，软包面积超过房间装修面积的10%，不符合《建筑内部装修设计防火规范》（GB 50222-1995）的规定。

3.消防设施、器材及相关安防设施情况

歌厅设有火灾自动报警系统、自动喷水灭火系统、室内消火栓系统、应急照明灯、疏散指示标志和灭火器等消防设施、器材。火灾自动报警控制器设在一层员工休息室东墙上。自动喷水灭火系统采用局部应用系统，该系统设有1个湿式报警阀组，配水干管为80毫米，配水管分别为40毫米、32毫米，配水支管分别为32毫米、25毫米，短立管为25毫米。一层共设置14个喷淋头（大厅9个，贵宾厅4个，贵1厅1个，贵2厅未见）；二、三层分别设置30个喷淋头（走道6个，8个大包间各设2个，8个小包间各设1个）。该系统配水管管径偏细，不符合《自动喷水灭火系统设计规范》（GB 50084-2001（2005版））的要求。一层设有两个室内消火栓，均设在包间内，二、三层走道北端各设1个，二层走道北端消防栓箱内无消防水带。一至三层走道楼梯口处各设置1组手动报警按钮和声光报警装置。该场所一至三层共发现应急照明灯29具，一层大厅被烧毁，二层走道2具，三层走道3具，除一层贵宾厅2具外，其余18个包间各1具，3个楼梯间各1具，监控机房1具。楼梯间应急照明灯设置不符合《建规》要求。该场所设置灯光型疏散指示标志共4具，一层大厅出口上方1具、二层西楼梯、东侧北楼梯口各1具，三层西楼梯口1具。走道及楼梯间设有蓄光型疏散指示标志，东侧南楼梯各层楼梯口均未设置灯光疏散指示标志，不符合《建规》要求。一层大厅北侧放置2具3公斤干粉灭火器，二、三层室内消火栓下方各放置2具3公斤干粉灭火器，三层监控机房内放置2具4公斤干粉灭火器，一层贵宾厅内放置2具4公斤干粉灭火器。现场未发现移动照明、防烟面罩等辅助人员逃生设备。

建筑建成时，消防、生活用水取自相邻的长城中学自备井。2013年暑期，长城中学在给水管网改造时，将该建筑室内给水管网切断。之后，该建筑仅将生活用水连接至市政管网，消防给水管网无水源。

建筑一至三层及一层室外部分设置视频闭路监控设施，设置监控摄像头11个，其中一层4个，二层2个，三层3个，室外2个。11路通道24小时监控并录像，监控系统主机及显示设备设置在三层南部的监控机房内。

4.消防设施运行情况

火灾发生后，电源切断时，场所内设置的应急照明灯和灯光型疏散指示标志正常启用；火灾自动报警系统控制主机电源插头未连接插座，系统处于停用状态；室内消火栓和自动喷水灭火系统合用供水管道，管道阀门处于开启状态，管道内无水。

5.相关证照及审批情况

皇冠歌厅先后办理了消防设计审核意见书、消防验收合格意见书、卫生许可证、环境影响登记、娱乐经营许可证和工商营业执照，未按规定办理消防安全检查合格证。

（二）技术鉴定和产品认定情况

1.空气清新剂技术鉴定和外观标识认定。现场发现的空气清新剂外观标注为英文标识，其中有“不要暴露于高温下和储存温度高于49℃”的说明。调查组提取4瓶空气清新剂样品送公安部消防局天津火灾物证鉴定中心进行成分技术鉴定，鉴定结论（编号20141018）为:

(1)成份技术鉴定：送检标注为“空气清新剂（柠檬）Guangzhou Pengda Sanitary ware(300ml)”的检材检出丙烷、正丁烷、异丁烷、甲醇和乙醇成分；送检标注为“空气清新剂（古龙）bmesa 70Z(300ml)”的检材检出丙烷、正丁烷、异丁烷和乙醇成分。

以上检出成分均为易燃易爆危险化学品。

(２)外观标识认定：17日，长垣县质量技术监督局出具了《关于河南长垣“12·15”重大火灾事故中涉及产品的检查情况》，判定该产品全是英文标识，没有产品名称、厂名厂址、执行标准、警示说明等中文标识，属于不符合《中华人民共和国产品质量法》规定的生产、销售的产品。

2.电暖器质量检查。12月22日，长垣县质量技术监督局出具了《关于河南长垣“12·15”重大火灾事故所涉及电暖器产品的检查情况》，判定该电暖器有产品合格证、产品名称、厂名厂址、规格型号、3C认证标志等中文标识，符合《中华人民共和国产品质量法》第二十七条之规定，并在试验操作运行过程中，能够处于正常工作状态，未发现异常情况。

3.现场实验。调查组使用与现场电暖器同样品牌型号的格力牌硅晶电热膜对流式电暖器（2100 W）进行了现场实验，实验结论：电暖器在开启5分钟后散热板的温度趋于稳定；电暖器的散热板最高温度可达235.2℃；贴临电暖器防护网的瓦楞纸板背面温度最高可达99℃。

（三）事故发生经过及应急处置情况

一、事故发生经过

2014年12月14日11时许，郭东兰签收了快递员送来的5箱空气清新剂，随后将其放置在吧台内地面上。13时许，李远在打扫卫生过程中，将快递件移放在吧台内靠东隔墙与音箱的角落，附近有一台开着的电暖器。营业过程中，工作人员在吧台内活动时多次触碰电暖器，使其紧贴装有空气清新剂的快递件。15日零时26分，尹军伟坐在吧台内椅子上，身后突然发生爆炸燃烧，在场人员尹军伟、孔维状、孔维凯发现起火后，未能立即采取有效施救措施，仅用脚踹、脚踩起火物和少量水泼洒方式灭火，未能有效控制火势。1分钟内接连发生多次爆炸燃烧，火势迅速蔓延。燃烧产生的热烟气扩散至一层其他区域并沿楼梯间迅速向上层区域扩散。事故造成12人死亡，28人受伤。

二、现场勘验及爆炸起火点认定

1.爆炸起火点认定

经 勘验，建筑一层大厅及走道装饰装修材料燃烧炭化严重，大厅南墙墙面装修材料烧损程度上重下轻，烧损残留东低西高。大厅西南角处沙发表面高温炭化。中部立柱 柱面装饰玻璃全部炸裂脱落，柱上部及基座木质材料东北侧（朝向吧台处）烧损缺失。立柱东北侧水晶吊灯朝向吧台一侧水晶挂件少量脱落，部分受热变形拉长，其 他方向挂件基本完整。吧台上方楼板表面整体呈洁净燃烧痕迹，中间区域部分抹灰层脱落，内部钢筋裸露。南北方向横梁朝向吧台侧的水泥抹灰层脱落严重。吧台西 侧靠北墙处的空调室内柜机金属外壳受热变形变色痕迹东重西轻。木质吧台整体过火，烧毁严重。吧台东侧隔墙石膏板火烧大面积脱落，整体呈“V”字型，裸露的轻钢龙骨变形变色。“V”字型痕底部对应地面瓷砖炸裂，在该区域发现和提取了一具电暖器残骸和大量空气清新剂罐体残骸。

其余区域未过火，烟熏痕迹较重。二、三层走道和包间未过火，烟熏痕迹明显，烟熏程度二层重于三层、走道重于包间。四层走道及房间内烟熏较轻，五层走道及房间无烟熏痕迹。                       

经现场勘验，可燃物炭化、烟熏、变形变色、楼板炸裂脱落和物品倒塌等各类痕迹形成完整的痕迹体系，证明爆炸起火点位于吧台内堆放空气清新剂处。

2.伤亡人员分布情况及死亡原因

一层2人，分布于员工休息室和东侧南楼梯间；二层20人，分布于6个包间；三层14人，分布于5个包间；自行逃离4人。

人员死亡原因均为吸入灰烬及CO引起窒息死亡，其中9人血液中乙醇含量超过80mg/100ml的醉酒标准。

三、应急处置情况

1.消防部门救援情况。2014年12月15日零时28分，长垣县公安消防大队接到报警后，立即调派5辆消防车18名官兵前往现场扑救，同时向新乡市消防指挥中心和长垣县委、政府、公安局报告。新乡市消防支队调集5辆消防车、26名官兵到场增援，并第一时间向省消防总队指挥中心报告，总、支队全勤指挥部遂行出动。零时38分，长垣县消防大队救援力量到达现场，成立1个灭火组、2个救援组。灭火组两支水枪，一支从正面扑救大厅火灾，另一支从西楼梯进入二层控制火势，并掩护救援组救人。救援组在一、二层搜救被困人员，另一救援组在三层以上楼层破拆排烟、搜救人员。1时5分，现场明火被扑灭。共搜救出被困人员36人，其中一层2人，二层20人，三层14人，由医疗单位送往医院救治。2时10分搜救行动结束。

2.事故单位应急处置情况。火灾发生时，尹军伟、孔维状均在歌厅一层大厅吧台内。第一次爆炸燃烧发生后，尹军伟只顾查看自身衣物受损情况，未立即扑救火灾。孔维 凯到场后，用脚踹、踩起火物，未能有效控制火势。现场工作人员未能第一时间正确处置初期火灾，贻误了灭火时机。二、三层包间内人员没有得到发生火灾和疏散 的通知，待热烟气充斥走道，已经错过了最佳逃生时机。

3.地方政府应急处置情况。接到通知后，长垣县委、县政府领导及时赶赴现场，立即启动火灾事故应急预案，组织公安、消防、卫生、安监等部门，展开灭火和人员救治工作。零时38分，县120指挥中心接到报警，零时47分，第一辆救护车到达现场，先后有3个医院的10辆救护车及随行医护人员共78人参与救援，伤亡人员分别送至长垣县人民医院、宏力医院、县中医院救治。火灾发生后，长垣县公安局蒲东派出所及附近街道巡逻人员在现场协助救援，特勤大队、治安大队、交警大队、督察大队及其它派出所相继赶到，实施警戒，维护现场秩序，开辟应急车道，保证救援车辆优先通行。3时20分，县委、县政府召开紧急会议，成立火灾事故应急指挥部，13时成立善后处置工作组。事故发生后，长垣县政府及时在政府网站和长垣新闻中发布信息，并向中央电视台、新华社河南分社、中新社河南分社等新闻媒体举行发布会。

4.评估结论。事故发生后，长垣县委、县政府及相关部门迅速组织救援力量，积极开展现场救援、火情控制、伤员救治和善后安抚等工作，使火灾得到有效控制，没有造成事故扩大，防范了衍生事故发生。皇冠歌厅对事态判断不当，灭火方法不正确，先期处置不及时，组织人员疏散不力，主要原因是没有制定应急预案，没有开展消防培训，消防安全意识淡薄，易燃易爆物品的管理存在漏洞，消防安全通道不畅。

（四）原因分析

一、直接原因

皇冠歌厅吧台内使用的硅晶电热膜对流式电暖器，近距离高温烘烤违规大量放置的具有易燃易爆危险性的罐装空气清新剂，导致空气清新剂爆炸燃烧引发火灾。

原因分析：皇冠歌厅作为公共娱乐场所，在吧台处放置了具有易燃易爆危险化学品属性的空气清新剂，属违法行为。火灾现场提取的空气清新剂外观英文标识储存温度不得高于49℃，通过现场实验，电暖器的散热板最高温度可达235.2℃，贴临电暖器防护网的瓦楞纸板背面温度最高可达99℃。但歌厅管理人员及其员工缺乏对空气清新剂化学危险性的认知，将其靠近电暖器放置，直接导致了空气清新剂的爆炸燃烧。火灾发生时吧台内共放置了60瓶18L的空气清新剂，存放量较大，爆炸起火后的1分钟内接连发生多次爆炸燃烧，造成火势迅速蔓延，是导致事故发生的直接原因。

二、间接原因

1.皇冠歌厅安全生产主体责任不落实

(1)未取得消防安全检查合格证。皇冠歌厅自营业以来，一直未取得消防安全检查合格证，属违法经营。

(2)消防职责不明确。皇冠歌厅未设立消防安全管理机构，未明确消防安全管理人员，未明确各岗位消防安全职责。

(3)安全管理制度未得到有效落实。开业初期，皇冠歌厅在县消防部门的指导下制定了消防安全制度和灭火疏散预案，经营期间一直未履行消防安全教育培训、防火巡查检查、消防设施器材维护、用火用电管理、灭火和应急疏散预案演练、消防安全工作奖惩等消防安全制度和消防安全操作规程。

(4)未开展消防安全教育培训。皇冠歌厅经营期间没有对员工进行消防安全教育培训，未组织员工开展灭火和应急疏散演练，员工不了解所在岗位消防安全职责，不了解场所内消防设施、消防器材名称和用途，不会操作使用消防设施器材，自救逃生能力差。

(5)超出核定包间数违规经营。长垣县文化广电旅游局核定包间数为14间，皇冠歌厅用于营业的包间数为19间。

2.长垣县公安消防部门审批把关不严，日常监管不力

(1)长垣县公安局蒲东派出所贯彻执行消防法律法规不力，未认真履行消防安全监督检查职责，检查记录、档案不健全，对皇冠歌厅没有消防安全检查合格证长期违法经营问题未依法作出处理；对辖区内消防单位日常监管、消防宣传、培训不到位，督促指导皇冠歌厅做好消防安全工作不力，对皇冠歌厅存在的消防安全隐患未认真检查 并责令整改。

(2)长垣县公安消防大队贯彻执行消防法律法规不力，对蒲东派出所消防安全工作指导不到位。对皇冠歌厅内部装修工程验收把关不严，消防安全监督检查不认真，对皇冠歌厅没有消防安全检查合格证长期违法经营问题未依法作出处理，未督促皇冠歌厅及时消除安全隐患；内部消防档案管理混乱，皇冠歌厅消防档案缺失，消防监督检 查记录不规范、不完善。

(3)长垣县公安局贯彻执行消防法律法规不力，落实上级政府和有关部门消防安全隐患整治工作不到位，督促指导长垣县公安消防大队、蒲东派出所消防安全工作不力。

3.长垣县文化广电旅游局履行审批、监管职责不到位

未严格审核皇冠歌厅消防批准文件，违规发放娱乐经营许可证；对皇冠歌厅前期无娱乐经营许可证违规经营问题、超出经营许可证核定包间数经营问题监管不力；日常管理混乱，皇冠歌厅娱乐经营许可审批档案缺失，相关监督检查记录不完善；落实长垣县政府火灾防控工作不到位，在2014年12月牵头开展娱乐场所消防安全检查中，未发现皇冠歌厅存在消防通道不畅、消防设施不能使用、没有消防安全应急预案等消防安全隐患。

4.长垣县工商行政管理局办理工商注册登记审核把关不严

未严格审核皇冠歌厅提供的消防批准文件，违规为长垣县皇冠歌厅办理了个人独资企业工商注册登记。

5.蒲东办事处落实消防安全监管职责不到位

检查指导辖区开展消防工作不力，未及时督促皇冠歌厅明确消防管理人员；明确部门职责措施不力，未与办事处各职能部门签订目标责任书；消防委员会办公室和安监所消防安全知识宣传教育不够，巡查排查不力，未对歌厅等消防重点单位进行检查。

6.长垣县人民政府贯彻落实消防安全法律法规不到位

贯彻落实消防安全法律法规和国务院、省政府消防安全工作部署不力；督促政府部门落实消防安全责任制不到位，对蒲东办事处及公安消防、文化等部门履行监管职责不力等问题失察。

（五）事故防范措施建议

一、严格落实企业主体责任，加强重点单位消防安全管理

歌舞厅、夜总会、洗浴中心、商场市场、餐饮娱乐、宾馆饭店等人员密集场所和消防重点单位，要严格遵守国家法律法规，认真贯彻执行《安全生产法》、《消防法》，严格按照国家标准、行业标准配置消防设施、器材，定期组织检验、维修，确保完好有效；要保障疏散通道、安全出口畅通，保证防火防烟分区符合消防技术标准；要严格落实消防安全主体责任，加强消防安全知识培训，建立健全消防机构和消防安全制度，严格执行消防安全操作规程和消防安全管理制度。

二、严格落实部门监管职责，严格许可审核审批

各省辖市、直管县（市），特别是长垣县政府及各有关部门，要按照“管行业必须管安全”的要求，认真履行职责，把好审核审批关和日常监督关。公安消防部门要深入推进消防安全重点单位“户籍化”管理，依法对人员密集场所消防设计进行审核、备案，依法开展监督检查。文化、工商、建设、规划、卫生等部门要结合本部门实际，贯彻落实消防法律、法规、规章规定的各项措施，开展消防宣传教育，有针对性地进行消防安全自查和治理，依法督促所属单位对火灾隐患进行整改。

三、严格落实政府领导责任，加大属地监管力度

各级政府特别是长垣县政府及其蒲东办事处，要深刻吸取事故教训，建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全管理责任体系，牢固树立安全生产红线意识。 要理顺消防安全监管体制，建立健全消防工作机构和工作机制，定期组织有关部门开展消防安全检查，督促整改消防隐患；要定期召开联席会议，研究协调解决重大 消防安全问题，经常性地对本级政府有关部门和下级政府履行消防安全职责情况进行监督检查，依法督促其履行消防安全职责。同时长垣县政府要根据《城市消防站建设标准》，增建消防站，加强乡镇专职消防队站建设。

四、加强消防安全宣传教育，提高全民消防安全意识和自防自救能力

长垣县县委、县政府及其有关部门要进一步改进消防安全教育培训方式方法，结合企业和社会单位消防安全“四个能力”建设，强化消防安全管理人员和重点岗位的消防安全培训，提高消除火灾隐患能力，提高从业人员扑救火灾和组织疏散逃生基本技能。要充分发挥皇冠歌厅“12·15”重大火灾事故教育警示作用，有针对性地宣传消防法规和消防知识，积极营造政府主导、行业监管、单位负责、全民参与的消防安全宣传环境，提高全民消防安全意识。

五、强化危化品管理，严厉打击非法违法生产销售易燃易爆日化品行为

公安消防、工商、质监等部门要加强空气清新剂、杀虫剂、香水、花露水、指甲油、驱蚊水、啫喱水、彩带喷剂等含有易燃易爆成分的日常生活用品危险性宣传，教育人们增强防范意识，掌握正确的使用方法。要加强公共娱乐场所监管，严格遵照安全规定限量存放，远离火源、热源，明确专人管理。质监部门要抓好产品的源头管控，严厉打击违法生产具有易燃易爆危险性的日化品和其他危化品的行为；工商部门要严格产品流通领域监管，严厉打击非法、违法销售具有易燃易爆危险性的日化品和其他危化品的行为；公安机关、交通、邮政部门应加强对具有易燃易爆危险性的日化品和其他危化品运输监管，严厉打击将此类产品按普通货物进行运输的违法 行为。

六、加强危险品网购管控，完善电子商务监管体系

建议政府及其相关部门通过技术、标准、政策等措施，加强网络购物及物流公司的规划和审批，推进网络和物流规模化、专业化、信息化建设；公安、交通、工商、金 融、质监、环保、卫生、网监、媒体、物流等行业和部门，既要发挥行业优势，又要加强沟通协调，建立跨行业监管协作机制，对危险品加工、包装、仓储、运输、 销售等进行全过程跟踪和管理，做到信息融合、产业联动、源头控制、安全规范。